様式第３号（第６条関係）　　　　　　　　　　　　　No.　　　　　

申請日　　　　　年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　様
	 行政区名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	（またはアパート名）
　申請者名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
	申請者住所　　	　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　
鹿嶋市ごみステーション変更申請書
ごみステーションの件について，下記のとおり申請します。
記

１．内容	①場所の変更　②管理者の変更　③形態の変更　④その他（　　　　　　　）
２．場所	鹿嶋市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
【場所の変更】　変更後　鹿嶋市　　　　　　　　　　　　　　　　　　※図面添付
（地権者記入） 上記の場所をごみステーションとして使用することを承諾します。
  ・地権者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　・地権者住所  　  　　　　　　　　　　　　                　　
【管理者の変更】変更後　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　
【形態の変更】直置き・ダストボックス・ブロック等構造物・その他（　　　　　　）	
３．変更予定日	　　　　　年　　　月　　　日

市記入欄	1. ＰＣ入力	2. 業者通知	3.現地確認	4. 地図記入	5.使用者連絡