様式第５号（第７条関係）　　　　　　　　　　　　　No.　　　　　

届出日　　　　　年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　様
	 行政区名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	（またはアパート名）
　届出者名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
	届出者住所　　	　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　
鹿嶋市ごみステーション廃止届出書
ごみステーションの件について，下記のとおり届け出ます。
記

１．場所	鹿嶋市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２．廃止予定日	　　　　　年　　　月　　　日

市記入欄	1. ＰＣ入力	2. 業者通知	3.現地確認	4. 地図記入	5.使用者連絡