様式第１号（第５条関係）	
緊急通報システムNET119利用登録申請書
　　年　　月　　日　
鹿嶋市長　　　　　　　　様
必須登録項目	
ふりがな		性別	□ 男　　□ 女	
氏名		生年月日	明・大・昭・平
　　　年　　月　　日	
住所		
登録機器	メールアドレス		
任意登録項目	
電話番号		血液型	RH型		
ＦＡＸ番号			ABO型		
コミュニケーション手段	□ 手話　 □ 筆談　 □ その他（　　　　）	
身体障害者手帳	□ あり　 □ なし　　　　　　　等級（番号：　　　　　　　　　）	
緊急連絡先
親族，協力者
通勤通学先など	氏名又は名称	関係	電話番号，FAXメールアドレス等	

				
よく行く場所
通勤・通学
親戚の家等	名称	住所	

			
病歴
持病や今までにかかった重い病気など　	病名等	病院名	

			
※ 受付欄	※ 経過欄	
１．□のある欄は，該当となる□にレ点を記載すること。
２．※印の欄は，記載しないこと。