様式第６号(第９条関係)
鹿嶋市難病患者福祉手当受給者台帳	認定番号	
	第　　　　号	
受給者	氏名	ふりがな	住所	鹿嶋市	
		　			
	性別	　	生年月日	年　月　日		(　・　・　変更)	
	疾患名	　	受給者証番号	第　　　　　号	
保護者	氏名	ふりがな	住所	　	
		　			
	性別	　	生年月日	年　月　日		(　・　・　変更)	
手当月額	　　　　　　　円	
認定年月日	年　　月　　日	支給開始月	年　　月	
備考		

手当支払記録
年度	支払額	備考欄	
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