様式第12号(第121条関係)
納品兼請求書(表面)
支払方法	金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	納品書兼請求書	伺
№	
振替	現金	小切手											　　　　　　年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　　

　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印	
品名	形状寸法	数量	単価	金額		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
					検収月日	検収者	　	立会人	　	
　	　	　	　	　	　					
　	　	　	　	　						

同上(裏面)
　　　　　　　　　　　　領収書　　￥　　　　　　　　　　　

　表記金額領収しました

　　　　　　年　　月　　日

　鹿嶋市企業出納員

　　　　　　　　様	
住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印