様式第４６号（第３４条関係）

　　年　　月　　日
　鹿嶋市長　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住(居)所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(所在地)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(名称)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人番号
担保提供書
次の担保を以下の徴収金の　　　の猶予を受けるために提供します。	
担保の表示	不動産等	種類	数量	価額	所在地	摘要（所有者の氏名）	

							
	保証人の保証	住所	氏名（名称及び代表者氏名）	摘要	

徴収金額	年度	税目	納期限	税額	加算金額	延滞金額	滞納処分費	計	摘要	
	期(月)別									

										
										
	合計						

上記の担保提供に同意します。
　　　年　　　月　　　日　　　（所有者）
住所

氏名

（不動産等が，第三者の所有物である場合には，その所有者が署名捺印してください。）