別記様式（第７条関係）

災害等による居宅又は家財等の財産の被害に関する申立書

年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　様

申請人（世帯主）住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　

私が，　　年　　月　　日に受けた災害等による居宅又は家財等の被害に関して，その損害に対する損害保険金又は損害賠償金等による損害額に補てんされる補償金は，次のとおりであることを申し立てます。
　なお，この申立てに虚偽の申告があったことを理由として，国民健康保険一部負担金の減免又は徴収猶予の決定を取り消されても異議はありません。
災害の発生日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	

被災の状況
		
居宅の面積	　　　　　　　　　　　　　　　㎡（坪）	
被災の面積	　　　　　　　　　　　　　　　㎡（坪）	
居宅の所有者
(個人番号)	住所

氏名
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
補償金を受給できる場合	損害保険等の名称	
	
	受給できる保証金額	
	
	補償金を受給する日	
	
	添付書類	損害保険金証書の写し又は補償金等の支給額決定通知書等の写し	
補償金を受給できない場合	１．火災保険等の損害保険の契約をしていない
２．その他
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）