様式第57号(第34条関係)
　	受付印	　	
　		保全差押に係る担保金充当申請書	
	　		
年　　月　　日　

　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

納税者(特別徴収義務者)　　　　　　　　　
住(居)所　　　　　　　　　　　　
(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(名称)　　　　　　　　　　　　
法人番号　　　　　　　　　　　　

　私が納付(納入)すべき鹿嶋市　　　　税に徴収金が確定しましたので，下記により保全差押に係る担保として提供した金銭をこれに充当して下さい。
　地方税法施行令第6条の12第5項の規定により申請します。	
保全差押金額	円	
担保として提供した金額	円	
税に係る徴収金
確定した鹿嶋市	　　　　　　　　　　年度　　　　　　　　　　税　　　　　　　　期分

　　　　　　　税額　　　　　　　　　　円	
	納付(納入)期限	年　　　月　　　日　　　	
備考