様式第128号(第39条関係)
年度住宅用地申告書
年　　月　　日　
　　　受付印
鹿嶋市長　　　　　　　　　　様	所有者住所
(所在地)	　	電話番号	　	
	フリガナ	　	個人番号
(法人番号)	法人等の場合は申告書作成の担当者名	　	
	氏名
(名称)	　	　			
①　土地の表示	②　　家屋の状況	認定	
ア

土地の所在地番	イ

地目	ウ
土地の面積	エ
使用区分
　(該当を○で囲む)	オ

階数	カ

棟数	キ

床面積	床面積の内訳	コ
居住の戸数	ク×100
キ
居住用部分の割合	サ
政令で定める率	ウ×サ
住宅用地	コ×200
小規模住宅用地	
左以外の面積	
							ク
居住用部分	ケ
居住用以外の部分							
　	　	m2	専用住宅・併用住宅・その他	　	　	m2	m2	m2	　	％	　	m2	m2	m2	
　	　	m2	専用住宅・併用住宅・その他	　	　	m2	m2	m2	　	％	　	m2	m2	m2	
　	　	m2	専用住宅・併用住宅・その他	　	　	m2	m2	m2	　	％	　	m2	m2	m2	
　	　	m2	専用住宅・併用住宅・その他	　	　	m2	m2	m2	　	％	　	m2	m2	m2	
　	　	m2	専用住宅・併用住宅・その他	　	　	m2	m2	m2	　	％	　	m2	m2	m2	
　	　	m2	専用住宅・併用住宅・その他	　	　	m2	m2	m2	　	％	　	m2	m2	m2	
　	　	m2	専用住宅・併用住宅・その他	　	　	m2	m2	m2	　	％	　	m2	m2	m2	
　	　	m2	専用住宅・併用住宅・その他	　	　	m2	m2	m2	　	％	　	m2	m2	m2	
　	　	m2	専用住宅・併用住宅・その他	　	　	m2	m2	m2	　	％	　	m2	m2	m2	
○　この申告書のうち太線部分の認定欄は記載しないでください。