様式第161号(第41条関係)
　	受付印	　	
　		　	
特別土地保有税徴収猶予に係る納税義務免除申告書

年　　月　　日　
　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様	
申請者	(ふりがな)
氏名又は名称	　	(ふりがな)
法人の代表者氏名	　	
	法人番号	　	
	住所又は所在地
(電話番号)	(　　局　　　　番)	
　　　　　　年　　月　　日申告した下記土地について，地方税法第603条第1項又は第2項の規定による納税義務の免除を受けたいので申請します。	
土地の所在	地番	地目	面積	徴収猶予の期間	法第603条第1項又は第2項の規定に該当することとなった日	
　	　	　	m2	年　月　日から
年　月　日まで	年　月　日	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
納税義務免除の対象となる特別土地保有税額	備考	
保有分税額
(法第603条第1項)	取得分税額
(法第603条第2項)	計	　	
年度分	年度分				
円	円	円	円		

(備考)　1　この申請書は，地方税法(以下「法」という。)第603条第3項の規定に基づき，徴収猶予の認定を受けたものについて法第603条第1項又は第2項の規定による納税義務の免除を受けようとするときに，土地所在市町村の長に1通提出する。
　　　　2　法第603条第1項又は第2項のいずれか1のみ該当する場合は，不要の文字を消すこと。