様式第164号(第41条関係)
　	受付印	　	
　		　	
特別土地保有税非課税土地届出書

年　　月　　日　
　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様	
届出者	(ふりがな)
氏名又は名称	　	(ふりがな)
法人の代表者氏名	　	
	法人番号	　	
	住所又は所在地
(電話番号)	(　　局　　　　番)	
　下記土地について，地方税法第586条又は第587条に規定する非課税土地に該当するので届出します。	
土地の所在	地番	地目	面積	取得年月日	非課税土地として使用を開始した年月日	
　	　	　	m2	年　月　日	年　月　日	
　	　	　	　	　	　	
非課税土地としての用途	備考	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	

(備考)　この届出書は，地方税法第586条第2項又は第587条に規定する非課税土地に該当するものについて，土地所在の　市長に1通提出すること。