様式第167号(第41条関係)

特別土地保有税還付申請書	
年　月　日

鹿嶋市長

様　	申請者住(居)所
(所在地)	　	※処理本項	
			課税台帳	　	
	申請者氏名
(名称)	　			
			徴収簿	　	
	代表者氏名	　			
			申請者の取引金融機関名	
	法人番号	　		
	納税管理人
住所・氏名	　		
下記の土地に対し納付済の特別土地保有税について地方税法	第601条第7項
第602条第2項
第603条第4項
第603条第2第5項	の規定	
により還付を申請します。	
還付されるべき特別土地保有税	区分	取得分税額
(法第596条第2号)	保有分税額
(法第596条第1号)	合計	
	年度	　	　	　	
	税額(円)	　	　	　	
	納付年月日	　	　	　	
還付対象となるべき土地	
該当区分
(○印を付すこと)	所在地番	地目	面積	取得年月日	取得価格	納税義務の免除に該当する事業の発生した年月日	
非課税土地
(法第601条)	　	　	m2	　	円	　	
特例譲渡土地
(法第602条)	　	　	　	　	　	　	
法第603条関係