様式第168号(第41条関係)

　	受付印	　	
　		　	
特別土地保有税減免申請書	
年　　月　　日　
　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

納税者　　　　　　　　　　　　　
住(居)所　　　　　　　　　　　　
(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(名称)　　　　　　　　　　　　
法人番号　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり特別土地保有税の減免を受けたいので　市税条例第139条の3第2項の規定によって申請します。	
土地の所在・地番	　	
地目	　	面積	　	
取得年月日	　	取得価格	　	
減免を受けようとする税額	土地に対して課するもの	土地の取得に対して課するもの	
	年度分　　　　　　　　円	年度分	円	
減免を受けようとする税額

災害を受けた土地の被害状況	　	
備考