様式第169号(第41条関係)

　	受付印	　	
　		　	
特別土地保有税減免事由消滅申告書	
年　　月　　日　
　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

納税者　　　　　　　　　　　　　
住(居)所　　　　　　　　　　　　
(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(名称)　　　　　　　　　　　　
法人番号　　　　　　　　　　　　

　下記の土地に対しては，減免規定の適用を受けておりましたが，次の事由により減免規定に該当しないことになりましたので，　　市　　　税条例第139条の2第3項の規定により申告します。	
土地の所在・地番	　	
地目	　	面積	　	取得年月日	　	
取得年月日	　	取得価格	　	

　事由	
備考