様式第2号(第2条関係)
保護台帳
　	ケース分類	　	　	　	
(開始　　　年　　月　　日)	世帯類型	高・母・傷・他	ケース番号	　	
世帯主氏名	　	居住地	　	
				
		電話番号	　	担当民生委員	　	
保護歴	・　・　～　・　・
・　・　～　・　・					
		本籍	　	
				
世帯構成員の状況	　	氏名	個人番号	続柄	性別	年齢	生年月日	学歴	心身の状況	職業	
	1	　		　	　	　	・　・	　	　	　	
	2	　		　	　	　	・　・	　	　	　	
	3	　		　	　	　	・　・	　	　	　	
	4	　		　	　	　	・　・	　	　	　	
	5	　		　	　	　	・　・	　	　	　	
	6	　		　	　	　	・　・	　	　	　	
	7	　		　	　	　	・　・	　	　	　	
	8	　		　	　	　	・　・	　	　	　	
不在者・分離者	氏名	続柄	性別	年齢	職業	不在・分離の時期及び現在地	理由	家族との関係及び扶養能力	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
住居の状況	住宅環境	給水設備	水道　・　井戸　・　その他(　　　　　　　　)	
		下水道設備	　　　　有　　　・　　　無	
		配電設備	有　・　無	燃料	ガス	プロパン
都市	・電気・石油	
		衛生状況	　　　　良　・　不良(　　　　　　　)	
		破損状況	補修(要・否)	
	住宅付近の略図	社会環境等	
	　	　	
		　	
		　	
		　	
		　	
		　	
		　	
		　	
		　	
		　	

資産の状況	土地の状況	所在地	備考	
		地目	台帳面積	実耕作面積	貸付地	評価額	固定資産税等	貸付料	　	
		田	a	a	a	円	円	円		
		畑	a	a	a	円	円	円		
		山林	a	a	a	円	円	円		
		借受地	
		地目	台帳面積	実耕作面積	借地料	所有者	
						住所	氏名	
		田	a	a	円	　	　	
		畑	a	a	円	　	　	
		　	a	a	円	　	　	
		種別	所有	内容	
	資格	保険	有　・　無	保険会社等名	保険の種類	記号番号	保険契約者	被保険者	保険金受取人	保険金額	保険料額(月額)	解約返戻金の額	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		預貯金	有　・　無	預金者	銀行等名	預金の種類	口座番号	預金額	合計預金額

円	
				　	　	　	　	円		
				　	　	　	　	円		
				　	　	　	　	円		
	生活用品等	1　炊事道具一式　　　　　2　寝具　　　　3　自転車
4　テレビ　　　　　　5　バイク　　　　6　ステレオ
7　ピアノ(エレクトーン)　8　ビデオ　　　　9　エアコン(クーラー)
10 自動車　　　　　　11 その他(　　　　)	
	活用及び処分の可否	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	負債の状況	債権者	金額	借用年月日	使途	償還期限及び方法	摘要	
		　	円	・　・	　	　	　	
		　	円	・　・	　	　	　	
		　	円	・　・	　	　	　	

保護開始記録表
1　申請者(世帯主の場合は省略)	
　　　住所	
　　　氏名	
2　申請書の受理	
　　　町村役場　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
　　　福祉事務所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
3　実地調査	
　　　調査年月日	
　　　場所	
　　　面接者	
　　　調査員	
4　保護申請の理由	
　	
　	
　	
　	
5　生活歴	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
6　最低生活費及び収入の認定	
　(1)　最低生活費の認定(明細は最低生活費認定調書(別表)のとおり)	
　　　　最低生活費　　　　　　　　円	
　　　　加算，その他の状況＝最低生活費認定調書で補足説明を要するもののみ記入すること。	
　	
　	
　	
　(2)　収入認定(自給の状況，就労状況，収入金額，必要経費等)	
　　　　収入金額　　　　　　　　　円	
　	
　	
　	
　	
　	
7　保護の決定(要否判定)	
　(1)　一般の場合
　　○　最低生活費(月額)　(12月は期末一時扶助費を除く)…………
　　　　　　　　　　　　　　　　月　　　　月　　　　月
　　○3カ月間の平均収入＋＋×……	要否	
　(2)　農業収入のある世帯の場合
　　○　最低生活費(同上)…………………………………………………	要否	
○　保護申請月以後1カ年間における収穫予想高×
　　○その他の収入(月平均額) …………………………	
…
		
　(3)　短期傷病を理由として医療扶助申請があった場合(要医療期間4カ月未満	
　　○最低生活費(同上)×	要医療期間
カ月＋2	＋	医療費総計
	………	要否	
　　○収入(月平均額)×	要医療機関
カ月＋2	…………………………