様式第2号(第3条関係)
		支援給付台帳　　　　	被支援者番号	　	
世帯主氏名	　	居住地現住地	　	
本籍地	　	居住の始期	年　　月　　日	
氏名	個人番号	続柄	性別	年齢	生年月日	学歴	心身の状況	職業	
								特殊技能	現職	
被支援家族	1	　	　	中国残留邦人本人	　	　	　	　	　	　	　	
	2	　	　	配偶者	　	　	　	　	　	　	　	
	3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	4	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
同居家族の状況	1	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	4	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	5	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	6	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
資産の調	内容	見積	処分の可否	負債の調	種類	金額	契約の内容	
	土地
家屋
その他	　	　		　	　	　	
住居の状況	　　自家借家(間)の別	規模構造	建坪	畳数別室数	衛生状態	水道設備	電灯数	　貸間の有無及びその広さ	
	　	　	　	　	良
不良	有
無	　	　	
不在者の状況	
氏名	続柄	性別	年齢	不在の時期及び不在者の現住地	原因	家庭との関係	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
扶養義務者の状況	
氏名	続柄	性別	年齢	住所	扶養能力の有無及び扶養の程度	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　備考