様式第1号(第2条関係)
措置台帳
　(開始　　年　月　日)
ケース番号　　第　　　　　　号	施設名等	　	
氏名	男・女	生年月日	年　　月　　日	
個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
住所	　	本籍	　	
身体の状況	身障　部位障害名(　　　　　　　　　　)程度(　　　　　　　　)	
	病歴	
	現況	
精神の状況	病歴	
	現況	
生活の状況	健康，
	弱い，
	時々臥床，
	常時臥床，
	寝具の上げ下げ，
(可・否)	食事，
(可・否)	
	排泄，
(可・否)	寝起き，
(可・否)	歩行，
(可・否)	洗面，
(可・否)	入浴，
(可・否)	
	洗濯，
(可・否)	着替え
(可・否)	　	
身上	性格	
	信仰	
	略歴	
養護者の状況	　	
同居者の状況	氏名	性別	年齢	続柄	職業(勤務先)	備考(連絡先等)	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	

住居の状況	自家，借家，貸間，アパート，その他	本人が使用している部屋の状況	専用，共用
(共用者　人)	
	敷地　　m2，床面積　m2
(平屋，　　階建)		　　　階　　　畳
(洋室・和室)	
	部屋数	畳　室，畳　室
畳　室，畳　室		採光(適・否)　通風(適・否)
日当り(適・否)　採暖(適・否)	
生計中心者の課税状況	世帯区分	備考	
	1　生活保護法による被保護世帯	　	
	2　市町村民税非課税世帯	　	
	3　市町村民税課税世帯	(均等割　　　円)
(所得割　　　円)	所得税額
円	
本人の年金等収入の状況	種類・名称等	記号・番号	支給開始年月	年額	
	　	　	　	円	
	　	　	　	円	
健康保険等の状況	　	　	　	　	
近親者の状況	氏名	性別	年齢	続柄	職業	住所(連絡先)	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
身元引受人	氏名	性別	年齢	続柄	職業	住所(連絡先)	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
備考