様式第9号(第2条関係)
養護受託者台帳
登録番号	　	登録年月日	　	
氏名	男・女	生年月日	　	
個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
住所	(電話　　　　　　　　　　)	
本籍地	　	
本人の状況	健康状態	　	職業	　	
	信仰	　	収入(月収)	　	
	性格	　	その他	　	
	略歴	　	
家族の状況	氏名	生年月日	続柄	職業	収入(月収)	健康状態	その他	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
住居の状況	自家，　借家，アパート
その他(　　　　　　　)	老人を起居させる部屋の状況	専用，共用(共用者　人)	
			階　　畳(洋室，和室)	
	敷地　　m2，床面積　　m2
　(平屋，　　階建)			
			採光　(適・否)
通風　(適・否)
日あたり　(適・否)
採暖　(適・否)	
	部屋数	畳　室，　畳　室
畳　室，　畳　室			
	環境	
世帯の収支状況	収入
(月額)	　	
	支出
(月額)