様式第１０号(第24条，第25条の2，第26条，第28条関係)
国民健康保険	限度額適用
(食事療養・生活療養)標準負担額減額限度額適用・標準負担額減額	認定申請書	

被保険者証	記号	　	番号	　	
認定対象者	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	個人番号													
	世帯主との続柄	　	性別	男　・　女	
長期入院	該当　・　非該当	入院　・　在宅末期医療総合診療	
ここから下は，長期入院該当者のみ記入してください。	入院日数合計　　　日間	
①	申請日の前1年間の入院期間（日数）	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで　　日間	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
②	申請日の前1年間の入院期間（日数）	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで　　日間	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
③	申請日の前1年間の入院期間（日数）	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで　　日間	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
④	申請日の前1年間の入院期間（日数）	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで　　日間	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
⑤	申請日の前1年間の入院期間（日数）	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで　　日間	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
上記のとおり申請します。
　　　　　　　　年　　月　　日　　　世帯主　住所　　　　　　
氏名　　　　　
　　　　　　　　　　　個人番号
電話番号　　　（　　　）　　　　
　　　鹿嶋市長　　　　　　　　様　　　

保険者処理欄	認定等	イ　市町村民税非課税証明書
ロ　保護申請却下通知書
ハ　公簿（　　　　　　　　　）
ニ　却下（理由　　　　　　　）	受付番号（第　　　号）
交付番号（第　　　号）
認定等年月日
年　　　月　　　日	
	差額支給　有・無	標準負担額差額支給台帳受理番号（第　　　号）	
備考　市町村民税非課税証明書は，当該事実を公簿等によって確認することができるときは，省略できる。
受付者	
	
決裁