様式第2号(第8条関係)
介護保険資格取得・異動・喪失届
　　鹿嶋市長　　　　様
　　　次のとおり届け出ます。
届出人氏名	　	本人との関係	　	　	資格異動年月日	　	
					取得・異動・喪失
年　　月　　日	
届出人住所	〒

電話番号　　　　(　　)　　　　　			
			　	
届出日
年　　月　　日	異動日
年　　月　　日			
届出事由		取得事由	喪失事由	異動事由	
		市外転入
職権復活
65歳到達
適用除外非該当
その他取得	市外転出
職権喪失
死亡
適用除外該当
その他喪失	氏名変更
住所変更
世帯変更	
新住所　　〒					
　					
旧住所　　〒					
		　	
　			
本年1月1日の住所　　〒			
　			
フリガナ	生年月日	性別	続柄	被保険者番号	要介護認定の有無	介護保険施設入所の有無	備考	
氏名				個人番号				
	・　・	男・女	世帯主		有・無	有・無	　	

	・　・	男・女			有・無	有・無	　	

	・　・	男・女			有・無	有・無	　	

	・　・	男・女			有・無	有・無	　	

	・　・	男・女			有・無	有・無