様式第64号(第51条関係)
介護保険支払方法変更(償還払い)終了申請書

　鹿嶋市長　　　　　　　　様

　次のとおり，支払方法変更(償還払い)終了申請します。
　	申請年月日	年　　月　　日	
申請者氏名	　	本人との関係	　	
申請者住所	〒

電話番号　　　　　(　　)　　　　　	

被保険者番号													
個人番号													　	
被保険者氏名	フリガナ	
	　	
生年月日	　　　　　年　　　月　　　日	性別	男　・　女	
住所	〒

電話番号　　　　　(　　)　　　　　	
申請の理由	1．公費負担医療の受給　2．災害　3．重大な障害又は長期入院　4．その他	
	＊著しい減少の場合は4．その他を選択，完納の場合は選択不要