様式第65号(第52条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　

介護保険　要介護認定等申請受理通知書

　下記の者に係る要介護(更新)認定・要支援(更新)認定の申請を受理したので通知いたします。
　なお，下記の者について，介護保険法第68条第5項に規定する滞納保険料等がある場合には，指定期日までに鹿嶋市介護保険担当課までお知らせください。

指定期日	年　　月　　日	

　要介護（更新）認定等の申請を行った者
被保険者番号													
個人番号														
氏名	　	
性別	　年　　月　　日	性別	男・女	
生年月日	　　　　　	
住所	〒

電話番号　　　(　　)　　　　　	
申請の種類	１．要介護(要支援)認定申請(新規)
２．要介護(要支援)認定申請(更新)
３．区分変更認定申請　　４．その他［　　　　　　　　］	
申請年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	

　加入している医療保険の状況
保険者の名称	　	
保険者番号	　	
被保険者証記号	　	被保険者証番号		

　問合せ先
　　鹿嶋市介護保険担当課
　　　住所　　茨城県鹿嶋市平井1187番地1
　　　電話番号　　0299－82－2911