様式第12号(第7条の3関係)
特別土地保有税の土地名寄帳	　	　	
納税義務者	住所(所在地)	　	納税管理人	住所(所在地)	　	
	氏名(名称)	　		氏名(名称)	　	
	個人番号(法人番号)	　	　	　	　	
取得(異動)年月日	異動事由	土地の所在	地目	地積	取得価格	固定資産の	摘要	
		大字	字	番地				評価額	　　　年度課税標準額	　　　年度課税標準額