様式第25号(その2)(第34条関係)
茨城県鹿嶋市	個人市民税
個人県民税	領収証書　公　0064	
市区町村コード	振替口座番号	加入者名	
　	　	　	　	　	　	　	鹿嶋市会計管理者	
年　　月分	指定番号	納入金額(1)
円	
	　		
　納入すべき金額が右の納入金額(1)の欄の金額と異なるときは、納入金額(1)の欄を横線で抹消し、納入金額(2)の欄に記入してください。	納入金額	給与分
一括徴収分を含む		
		退職所得分		
		延滞金		
納期限	年　月　日		督促手数料		

　	(2)	合計額		

(特別徴収義務者)	領収日付印	　	
住所	〒			
又は				
所在地				
氏名				
又は				
名称				
上記のとおり領収しました。　　　　　　　　　　　　(納入者保管)	

茨城県鹿嶋市	個人市民税
個人県民税	納入書　公	(原符)	振替の請求に使用する欄	
			0064	払出口座番号	払出請求者印	
市区町村コード	振替口座番号	加入者名	
　	　	　	　	　	　	　	鹿嶋市会計管理者	
年　　月分	指定番号	納入金額(1)
円	
	　		
　納入すべき金額が右の納入金額(1)の欄の金額と異なるときは、納入金額(1)の欄を横線で抹消し、納入金額(2)の欄に記入してください。	納入金額	給与分
一括徴収分を含む		
		退職所得分		
		延滞金		
納期限	年　月　日		督促手数料		

※
日計	口	(2)	合計額		
	円				
※印は金ゆうちょ銀行において使用する欄です。				
(特別徴収義務者)	領収日付印	　	
住所	〒			
又は				
所在地				
氏名				
又は				
名称				
上記のとおり納入します。　　　　　　　　　　　(金融機関保管)	

　茨城県鹿嶋市	個人市民税
個人県民税	納入済通知書　公　0064	
			
市区町村コード	振替口座番号	加入者名	
　	　	　	　	　	　	　	鹿嶋市会計管理者	
　	　	　	　	　	　		　	　	
									
年　　月分	指定番号	納入金額(1)　　円	
　	　		
　　　　　　	納入金額	給与分
一括徴収分を含む		
				
　納入すべき金額が右の納入金額(1)の欄の金額と異なるときは、納入金額(1)の欄を横線で抹消し、納入金額(2)の欄に記入してください。		退職所得分		
				
		延滞金		
				
納期限	年　月　日		督促手数料		

取りまとめ店	(2)	合計額		
　				
領収日付印	　	(特別徴収義務者)	
		住所	〒	
		又は		
		所在地		
		氏名	納	
		又は		
		名称		
上記のとおり通知します。(受付店→　　　　　　→鹿嶋市)(鹿嶋市保管)	

裏面

市民税
県民税	納入申告書	年　　　月　　　日提出　	

鹿嶋市長　様	年　　　月分	人員	人	
退職手当等支払金額	十	億	千	百	十	万	千	百	十	円	
特別徴収税額	市民税	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	県民税	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　地方税法第50条の5及び第328条の5第2項の規定により上記のとおり分離課税に係る所得割の納入について申告します。	
(特別徴収義務者)	(受付印)	
所在地又は住所	〒		
名称又は氏名	印　		
法人番号又は個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　お手数ながらご記入願います。	
1.	退職した日の属する1月1日現在の住所	鹿嶋市	2.	退職した日の属する1月1日現在の住所	鹿嶋市	
	氏名	　		氏名	　	
	勤続年数	年　		勤続年数	年　	
	支払金額	円		支払金額	円	
	特別徴収税	市民税	円		特別徴収税額	市民税	円	
		県民税	円			県民税	円	
(鹿嶋市保管)　　　　　	

納入申告について
1　この申告書は、退職所得に対する市民税・県民税を納入する際に使用する申告書なので、退職手当等の支払があった月のみ記入してください。
2　納入申告書の各欄は、次により記入してください。

　(1)　「年月分」欄…………退職手当等から市民税・県民税を特別徴収した「年」と「月」を記載してください。
　(2)　「人員」欄……………退職手当等を支給した人の数を記載してください。
　(3)　「支払金額」欄………(2)に記載された者に対して支給した退職手当等の金額を記載してください。
　(4)　「特別徴収税額」欄…(2)に記載された者について算出された市民税及び県民税の合計額を記載してください。

　	納付場所	　	
　		　	
　	
鹿嶋市　総務部　税務課
〒314―8655　茨城県鹿嶋市大字平井1187番地1
電話　0299(82)2911(代)

市民税・県民税「領収証書」「納入書」「通知書」の記入について
◎納入書送付後に退職・転勤・税額変更等により、納入すべき金額が納入金額(1)の欄の金額と異なるときは、納入金額(1)の欄の金額を横線で抹消し、納入金額(2)の欄に正しい金額を記入してください。
　変更がないときは納入金額(2)の欄は記入する必要はありません。
◎「納入済通知書」はOCR(光学文字読取装置)処理しますので、汚したり、折ったりしないでください。

金額を横線で抹消してください。

　	納入金額(1)　　円
2000	

訂正後(納入金額)の金額を2ヶ所記入してください。

納入金額	給与分
一括徴収分を含む		
			
	退職所得分		
			
	延滞金		
			
	督促手数料		

(2)	合計額		

※数字は、1234567890　のように枠内にはっきり記入してください。
※納入済通知書の納入金額欄に￥記号は記入しないでください。	
鹿嶋市　総務部　税務課
〒314―8655　茨城県鹿嶋市大字平井1187番地1
電話　0299(82)2911(代)