様式第36号(第34条関係)

介護保険利用者負担額減額・免除等申請書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)
フリガナ
被保険者氏名	　	　	保険者番号	0	8	2	2	2	2	
	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	年　　月　　日	性別	男・女	
住所	〒
電話番号　　　(　　)	
特別養護老人ホームの所在地及び名称	〒
電話番号　　　(　　)	
入所年月日	　　　　　　年　　月　　日	
　　鹿嶋市長　　　　様

　上記のとおり特別養護老人ホームの特定要介護旧措置入所者の認定及び利用者負担額に係る減額・免除の申請をします。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　住所
　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　(　　)
　　　　　　氏名	

　市記入欄
交付年月日	備考	

年　月　日	(所得分布の状況等を把握)	
適用年月日		
年　月　日
から		
有効期限		
年　月　日
まで