様式第35号(第33条関係)

介護保険利用者負担額減額・免除申請書
フリガナ

被保険者氏名	　	　	保険者番号	0	8	2	2	2	2	
	　	被保険者番号												
		個人番号													
生年月日	年　　月　　日	性別	男・女	
住所	〒
電話番号　　　　(　　)　　　　	
利用者負担額減免申請理由	　	
　　鹿嶋市長様

　上記のとおり関係書類を添えて利用者負担額に係る減額・免除を申請をします。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　住所
　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　(　　)
　　　　　　氏名	

　市記入欄
交付年月日	備考	
年　月　日	(所得分布の状況等を記入)	
適用年月日		
年　月　日
から		
有効期限		
年　月　日
まで