様式第４号（第６条関係）
土地改良区証明事項登録申請書

年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　様

申請者　所在地
名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　印

土地改良区の証明事項の登録を受けたいので，次のとおり申請します。

土地改良区の名称		
土地改良区の主たる事務所の所在地		
代表者	氏名		
	住所		
代表者の印鑑		

備考
　新たに土地改良区等を設立する場合は，代表者の個人の印鑑を押印するとともに，当該印鑑に係る印鑑登録証明書（申請の日前３か月以内に市町村長が発行したものに限る。）を添付すること。