様式第５号（第８条関係）
土地改良区証明事項変更登録申請書

年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　様

申請者　所在地
名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　印

鹿嶋市土地改良法施行細則の規定により登録を受けた土地改良区の登録事項について，次のとおり変更したいので申請します。

１　変更事項
変更前		
変更後		

２　変更理由
	
備考　申請者の押印について，登録されている代表者の印鑑を押印することができない場合は，代表者の個人の印鑑を押印するとともに，当該印鑑に係る印鑑登録証明書（申請の日前３か月以内に市町村長が発行したものに限る。）を添付すること。