様式第６号（第１０条関係）
土地改良区証明書交付申請書

年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　様

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
（法人の場合は，所在地，法人名及び代表者氏名）

次のとおり証明書の交付を受けたいので，別紙により証明願います。

１　使用目的内容

２　交付申請部数

３　証明を求める事項
□　土地改良区の名称及び主たる事務所の所在地
□　土地改良区の代表者の氏名及び住所
□　土地改良区の代表者の印鑑（当該代表者による申請の場合に限る。）
□　土地改良区の役員