様式第5号(第10条関係)

年　　月　　日
　鹿嶋市教育委員会　　　様
住所　鹿嶋市　　　　　　　
保護者　氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

鹿嶋市放課後児童クラブ退会届出書

　鹿嶋市放課後児童クラブを退会したいので，次のとおり届出ます。
退会児童	氏名	退会クラブ名	退会年月日	
	(フリガナ)	　	年　　月　　日　	
	　
			
退会理由