様式第２号（第６条関係）

適応指導教室通級承諾書

年　　月　　日

　　鹿嶋市立　　　　　　学校
　　校長　　　　　　　　　　　様

鹿嶋市教育委員会　　

　
貴校在籍の下記の者を，適応指導教室に通級させることを承諾します。

記

ふりがな
児童・生徒氏名	

学年・組	
第　　　　　学年　　　　組
	
特記事項