様式第11号(第6条関係)
　	決裁	　	　	　	　	受付	：　　：	
						決裁	：　　：	
第　　　　　号　
年　　月　　日　

使用料減免申請書

　　鹿嶋市長　　　　様	
申請者	住所	　	電話	　	
	氏名	印	死亡者との続柄	　	
死亡者	住所	　	
	氏名	　	性別	□男　□女	
	出生年月日	□明・□大・□昭・□平　　　　　　　　年　　月　　日	
区分	□火葬場　□待合室　□式場　□式場控室
□霊安室	
使用料	　　　　　円	
減免申請額	　　　　　円	
申請理由		
添付書類		
　□にあてはまるものにレ印のようにしるしを付けてください。