様式第10号(第3条関係)

措置開始(変更)通知書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　　

　老人福祉法による措置を下記のとおり開始(変更)したので通知します。

記	
措置を受ける者

　　　住所

　　　氏名	
措置の種類

　　　入所　　　　(施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　　　養護委託　　　　(養護委託名　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
措置の決定理由	
措置開始(変更)年月日
　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日	
(教示)
　この処分に不服があるときは，この処分のあったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に市長に対し審査請求をすることができます。
　また，この決定の取消しを求める訴えをする場合は，この決定の通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内に，市を被告として(訴訟において市を代表する者は市長となります。)，提起することができます。(なお，決定を知った日から6か月以内であっても，決定の日から1年を経過すると決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)ただし，審査請求をした場合には，この決定の取消しの訴えは，その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に提起しなければなりません。