様式第48号(第42条関係)
費用徴収額決定(変更)通知書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　〒　　　―

　　　　　　　　　　様
鹿嶋市長　　　　　　　　　　印　

　知的障害者福祉法第27条の規定に基づく，行政措置に要する費用として，あなたが負担する金額を下記のとおり決定(変更)したので通知します。
	
　	委託対象者	フリガナ	　	　	
		氏名	　		
	措置年月日	年　　　　月　　　　日		
	費用徴収	支援内容	費用徴収額		
			本人	扶養義務者		
		居宅介護
(事業所名)	年　　月　から　　　

円／30分当たり	年　　月　から　　　

円／30分当たり		
		デイサービス
(事業所名)	年　　月　から　　　

円／1日当たり	年　　月　から　　　

円／1日当たり		
		短期入所
(事業所名)	年　　月　から　　　

円／1日当たり	年　　月　から　　　

円／1日当たり		
		施設
(施設名)	年　　月分　　　　　円

年　　月から月額　　円	年　　月分　　　　　円

年　　月から月額　　円		
	備考	　		

不服の申立て
　この決定に不服がある場合には，この通知書を受け取った日の翌日から起算して3ヶ月以内に，鹿嶋市長に対して審査請求をすることができます。
　また，この決定の取消しを求める訴えをする場合は，この決定の通知を受けた日の翌日から起算して6ヶ月以内に，市を被告として(訴訟において市を代表する者は市長となります。)，提起することができます。(なお，決定を知った日から6ヶ月以内であっても，決定の日から1年を経過すると決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)ただし，審査請求をした場合には，この決定の取消しの訴えは，その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6ヶ月以内に提起しなければなりません。