様式第54号(第34条関係)
第　　　　　号	保全担保提供命令書	
年　　月　　日　
　納税者(特別徴収義務者)
　　住(居)所
　　(所在地)	
　　氏名
　　(名称)	様	
鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　

　鹿嶋市　　　税に係る徴収金の徴収上必要ですので，地方税法第16条の3第1項の規定により下記のとおり担保の提供を命じます。	
　	担保される(市・町・村)税	年　　月　　日以後に課せられる　　　
税の全額　　　　　　	
	担保される金額	　	
	担保の種類	下記に掲げたもので，上記金額を担保するに足るものとする。
なお第三者の所有するものでも差支えありません。	
担保の提供期限	年　　月　　日　　　　　	
　	担保の種類	必要とする書類	
	1　国債，地方債
　(市・町・村)長が確実と認める社債
2　その他の有価証券	供託書正本(登録国債等にあっては登録済通知書又は登録済証)及び担保提供書	
	3　土地
4　担保に付した建物，立木，船舶，自動車，建設機械等
5　工場財団等	抵当権設定登記のため必要とする書類及び担保提供書	
	6　(市・町・村)長が確実と認める保証人の保証	保証書及び担保提供書	
	7　金銭	供託書正本及び担保提供書	
備考	1　担保提供があった場合　　　　税の滞納が引き続き3月に達したときは，担保を解除します。
2　担保される金額の算出根拠	
【教示(裏面・別紙)】