様式第55号(第34条関係)
第　　　　　号	保全担保に係る抵当権設定通知書	
年　　月　　日　
　納税者(特別徴収義務者)
　　住(居)所
　　(所在地)	
　　氏名
　　(名称)	様	
鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　

　先に保全担保提供命令書により命令した担保の提供がないので，下記のとおり，あなたの財産について抵当権を設定します。
　地方税法第16条の3第4項の規定により通知します。(なお，あなたがこの通知書を受け取ったときに抵当権が設定されたものとみなされます。)	
抵当権の内容	担保される(市・町・村)税	年　　月　　日以後に課せられる　　　
税の全額　　　　　　	
	担保される金額	円　	
	(名称・数量・性質及び所財)
担保財産	　	
		　	
		　	
		　	
		　	
		　	
備考	　　　　　　税の滞納がない期間が継続して3月に達したときは，担保を解除します。	
【教示(裏面・別紙)】