様式第39号(第25条，第27条，第28条，第29条，第29条の3，第32条関係)
介護保険	居宅介護(介護予防)サービス費，特例居宅介護(介護予防)サービス費，居宅介護(介護予防)福祉用具購入費，居宅介護(介護予防)住宅改修費，居宅介護(介護予防)サービス計画費，特例居宅介護(介護予防)サービス計画費，施設介護サービス費，特例施設介護サービス費，地域密着型介護(介護予防)サービス費，特例地域密着型介護(介護予防)サービス費，高額介護(介護予防)サービス費，市町村特別給付費特定入所者介護(介護予防)サービス費，特例特定入所者介護(介護予防)サービス費	支給(不支給)決定通知書	

　	第　　　　　号　
年　　月　　日　

鹿嶋市長　　　　　　　　　	
様		

　先に申請のありました給付費については，下記のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名	　	被保険者番号	0	0	0	0	　	　	　	　	　	　	

受付年月日	年　　　月　　　日	決定年月日	年　　　月　　　日	
本人支払額	円	
給付の種類	　	
支給	□　する　　　　　□　しない	支給金額	円	
不支給・減額の理由	　	

支払方法	
□　　窓口払	□　　口座払	
お持ちいただくもの	・この通知書
・介護保険被保険者証
・申請書に使用した印鑑	振込先	金融機関	　	
			口座種目	　	
支払場所	　		口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
支払期間	年　　月　　日～　　年　　月　　日
月曜～金曜　午前　　時～午後　　時										
			口座名義人	　	
問合せ先
　鹿嶋市介護保険担当課
　　住所　　茨城県鹿嶋市平井1187番地1
　　電話番号　　0299―82―2911
審査請求
　この通知書について不服がある場合は，この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に，茨城県介護保険審査会に審査請求をすることができます。
(審査請求先)　水戸市笠原町978番6
　　　　　　　029―301―1111(代表)
　この処分の取消しの訴えは，前記の審査請求に係る裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に，鹿嶋市を被告として(市長が被告の代表者となります。)提起することができます。
　なお，処分の取消しの訴えは，前記の審査請求に係る裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが，①審査請求があった日の翌日から起算して3か月を経過しても裁決がないとき，②処分，処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき，③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは，裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。
　ただし，上記の期間が経過する前に，この処分があった日の翌日から起算して1年を経過した場合は，審査請求をすることができなくなり，また，審査請求に対する裁決のあった日の翌日から起算して1年を経過した場合は，この処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお，正当な理由があるときは，上記の期間やこの処分(審査請求に対する裁決)があった日の翌日から起算して1年を経過した後であっても，審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。