様式第60号(第48条関係)
介護保険給付の支払一時差止通知書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
〒
　　　　　　　　様
鹿嶋市長　　　　　　　　　　

被保険者氏名	　	被保険者番号	0	0	0	0	0	　	　	　	　	　	
　　　　　年　　月　　日にあなたは，保険給付の償還払いの申請をしましたが，あなたの介護保険料は下記のとおり滞納となっています。
　介護保険料が滞納のままですと，制度の運営に大きな支障をきたすため，介護保険法では滞納の方に対し，保険給付の支払の一時差止の措置が定められています
　したがって，下記の期日までに保険料が納付されない場合には，介護保険法第67条第1項・第2項の規定に基づき，保険給付の支払の一時差止を行うことに決定いたしましたので，通知します。
　「保険給付の支払の一時差止」とは，保険給付の償還払いの申請があったとき，償還払いの対象となる金額の全部又は一部について支払の一時差止を行うものです。
期日　　　　年　　月　　日
　なお，今回給付の一時差止の対象となる介護サービス及び金額は，次のとおりです。
差止めの対象となる介護サービス：	　　　　　　　　　　　　　　　，　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　，　　　　　　　　　　	
差止めの対象となる給付額：　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　なお，この通知により，保険給付の支払いの一時差止が行われた場合でも，災害その他特別な事情があると認められる場合にはこの措置を中止することになりますので，該当すると思われる方は，すみやかに被保険者証を添えて，鹿嶋市介護保険担当課に申し出てください。
　保険料滞納の状況
　　　　　　　　年度保険料	　　　　　　　　年度保険料	　　　　　　　　年度保険料	
期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	
第1期	　	　	第1期	　	　	第1期	　	　	
第2期	　	　	第2期	　	　	第2期	　	　	
第3期	　	　	第3期	　	　	第3期	　	　	
第4期	　	　	第4期	　	　	第4期	　	　	
第5期	　	　	第5期	　	　	第5期	　	　	
第6期	　	　	第6期	　	　	第6期	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
　＊　上記は　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合には，すみやかに申し出てください。
問合せ先
　鹿嶋市介護保険担当課
　　住所　　茨城県鹿嶋市平井1187番地1
　　電話番号　　0299―82―2911
審査請求
　この通知書について不服がある場合は，この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に，茨城県介護保険審査会に審査請求をすることができます。
(審査請求先)　水戸市笠原町978番6
　　　　　　　029―301―1111(代表)
　この処分の取消しの訴えは，前記の審査請求に係る裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に，鹿嶋市を被告として(市長が被告の代表者となります。)提起することができます。
　なお，処分の取消しの訴えは，前記の審査請求に係る裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが，①審査請求があった日の翌日から起算して3か月を経過しても裁決がないとき，②処分，処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき，③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは，裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。
　ただし，上記の期間が経過する前に，この処分があった日の翌日から起算して1年を経過した場合は，審査請求をすることができなくなり，また，審査請求に対する裁決のあった日の翌日から起算して1年を経過した場合は，この処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお，正当な理由があるときは，上記の期間やこの処分(審査請求に対する裁決)があった日の翌日から起算して1年を経過した後であっても，審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。

　＊　災害その他特別な事情等については，通知書の裏面等に記載。