様式第３５号の４(第３４条関係)

収支の明細書

平成　　年　　月　　日
１　住所・氏名等
住所
所在地		氏名
名称		
２　直前１年間における各月の収入及び支出の状況
年月	①総収入金額	②総支出金額	③差額(①-②)	備考	
平成　年　月	円	円	円		
平成　年　月	円	円	円		
平成　年　月	円	円	円		
平成　年　月	円	円	円		
平成　年　月	円	円	円		
平成　年　月	円	円	円		
平成　年　月	円	円	円		
平成　年　月	円	円	円		
平成　年　月	円	円	円		
平成　年　月	円	円	円		
平成　年　月	円	円	円		
平成　年　月	円	円	円		
３　今後の平均的な収入及び支出の見込金額(月額)
区分	見込金額	区分	見込金額	
収入		円	支出		円	
		円			円	
		円			円	
		円			円	
		円			円	
		円			円	
		円			円	
		円			円	
		円		生活費(扶養親族　　人)	円	
①	収入合計	円	②	支出合計	円	
③	納付可能基準額(①-②)	円		

【備考】