様式第３５号の５(第３４条関係)

財産収支状況書
平成　　年　　月　　日
１　住所・氏名等
住所
所在地		氏名
名称		
２　現在納付可能資金額
現金及び預貯金等	預貯金等の種類	預貯金等の額	納付可能金額	納付に充てられない事情	
現金		円	円	□運転資金　□生活費　□その他	
		円	円	□運転資金　□生活費　□その他	
		円	円	□運転資金　□生活費　□その他	
		円	円	□運転資金　□生活費　□その他	
	現在納付可能資金額	円		
３　今後の平均的な収入及び支出の見込金額(月額)　４　分割納付計画
区分	見込金額		月	分割納付金額	備考	
収入	売上､給与､報酬	円		月	円		
	その他（　　　　）	円		月	円		
		円		月	円		
①収入合計	円		月	円		
支出	仕入	円		月	円		
	給与､役員給与	円		月	円		
	家賃等	円		月	円		
	諸経費	円		月	円		
	借入返済	円		月	円		
		円		月	円		
		円		月	円		
	生活費(扶養親族　　人)	円		月	円		
②支出合計	円			
			【備考】	
③納付可能基準額
（①－②）	円			
５　財産等の状況
　(1)売掛金・貸付金等の状況
売掛先等の名称・住所	売掛金等の額	回収予定日	種類	回収方法	
		円	平成　･　･　			
		円	平成　･　･　			
		円	平成　･　･　			
　(2)その他の財産の状況
不動産等		国債・株式等		
車両		その他
(保険等)		
　(3)借入金・買掛金の状況
借入先等の名称	借入金等の金額	月額返済額	返済終了(支払)年月	追加借入の可否	担保提供財産等	
	円	円	平成　年　月	可・否		
	円	円	平成　年　月	可・否