様式第８０号（その１）（第３４条関係）

　	受付印	　	
　		　　　　　　審査請求書	
　		
年　　月　　日　
　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様	
審査請求人	住（居）所　　　　　　　　　
（所在地）　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
（名称）　　　　　　　　　　	
　下記のとおり行政不服審査法第２条の規定により審査請求をします。
記	
審査請求に係る処分の内容	　	
処分があったことを知った年月日	年　　月　　日　　　　	
及び理由
審査請求の趣旨	趣旨	　	
	理由	　	
処分庁の教示の有無及びその内容	有　無	教示の内容	　	
資格	代表者
管理人
総代
代理人	住（居）所	　	氏名	　	
※参考	審査請求に係る処分に関する文書を発送した年月日	年　　月　　日	送達方法	郵便	書留
内容証明
速達
普通	交付送達
公示送達	

注意
　　　１　「教示の内容」の欄には，処分庁が審査請求について誤って教示した場合に記載してください。
　　　２　※印の欄は，記載する必要はありません。