様式第８０号（その２）（第３４条関係）

　	受付印	　	
　		　　　　審査請求書	
　		
年　　月　　日　

　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様	
審査請求人	住（居）所　　　　　　　　　
（所在地）　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
（名称）　　　　　　　　　　	
　下記のとおり行政不服審査法第３条の規定により審査請求をします。

記	
不作為に係る審査請求の内容	　	
資格	代表者
管理人
総代
代理人	住所	　	
		氏名