様式第８１号（第３４条関係）

　	受付印	　	
　		　　　審査請求取下書	
　		
年　　月　　日　

　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様	
審査請求人	住（居）所　　　　　　　　　
（所在地）　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
（名称）　　　　　　　　　　	
　下記の審査請求を取り下げします。

記	
審査請求した内容	　	
審査請求した年月日	年　　月　　日　	
備考