様式第1号(第3条関係)

鹿嶋市消防団協力事業所表示申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　      　　年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　      協力事業所所在地　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　      協力事業所名称　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　      代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　      担当者名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　      電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
鹿嶋市消防団協力事業所表示制度実施要綱第3条の規定により，下記のとおり申請します。

記

1　申請区分(該当する区分にレ点を記入してください。)
　 □新規(初めて消防団協力事業所の表示を受ける場合)
　 □追加(既に消防団協力事業所の表示を受けており，その有効期間内に追加した市町村の表示を受ける場合)
　 □再申請(消防団協力事業所の表示有効期間の満了に伴い，再表示を希望する場合)
2　協力内容(該当する項目に○印を付けてください。)
 項目番号	  ○印	　　　　　　　　　　　　　　　 取組内容	
　　1		 従業員が消防団員として，相当数入団している。	
 　 2		 従業員の消防団活動について積極的に配慮している。	
    3		 災害時等に事業所の資材，機材等を提供するなどの協力をしている。	
    4		その他消防団活動に協力することにより，地域の消防防災体制の
 充実・強化に寄与している。	

3　従業員の消防団所属状況

       従業員名	
       所属消防団名	
         市町村名	

			

4　添付資料
　(1)　会社案内，パンフレット等
　(2)　上記項目の協力内容が具体的に分かる書類
　(3)　再申請の場合は，前回の表示証の写し
　(4)　その他審査に必要な資料

  市記入欄	
 □申請

 □推薦	
 【特記事項】

  表示年月日　　　　　　　年　　月　　日