様式第５号(第１０条関係)
　　第　　　　　号
　　年　　月　　日
　
　　様

鹿嶋市長
　
住民票職権消除等通知書

住民基本台帳法第３条第１項の規定(住民基本台帳の整備等)に基づき，同法第３４条第２項に規定する調査を行った結果，あなたは下記の住所に不存在である事実を確認したため，同法第１４条第１項に基づく措置として同法施行令第１２条第１項の規定に基づき，あなたの住民票を　　年　　月　　日職権で(消除・記載修正)しましたので，同条第４項の規定により通知します。

記

氏名		
生年月日		
性別		
世帯主名		続柄		
住民票に記載されている住所	鹿嶋市

＜教示＞
　　この処分に不服のあるときは，この決定の通知を受けた日の翌日から起算して３箇月以内に，鹿嶋市長に対して審査請求をすることができます。