様式第53号(第34条関係)
　	受付印	　	
　		　　　　　　保証書	
	　		
年　　月　　日　	　	
　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様	収入印紙	　	
保証人　住(居)所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

保証人　住(居)所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　下記のとおり	徴収猶予(期間の延長)
換価猶予(期間の延長)
保全担保
保全差押	に係る担保の提供として	
私が(私達保証人連帯して)納付(納入)の保証をします。	
納付(納入)すべき者	住(居)所	　	
	氏名	　	
担保される金額	番号	年度	期別	税目	納期限	法定納期限等	税額	加算金額	延滞金額	督促手数料	滞納処分費	
	　	　	　	　	　	　	円	円	法律による金額　　円	円	法律による金額　　円	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	
備考