様式第9号(第9条関係)
身体障害者更生指導台帳	No.
―　　　　　―	
手帳番号
　鹿嶋市　　第　　　　　　号	氏名（フリガナ）
　生年月日　　　　　年　　　　月　　　　日　性別	
障害名	職業	
	本籍	都道府県	
	保護者氏名	
	保護者住所	
種別等級
種　　級	種　　級	種　　級	居住地	鹿嶋市
（ＴＥＬ　　　　　　　　　　）	
決裁	居住地（氏名）	変更年月日	受付年月日	備考	

手帳交付（再交付，却下及び返還を含む。）	
決裁（受付）				
決裁（交付）				
申請	受付年月日		・　　　　・	・　　　　・	
	報告年月日		・　　　　・	・　　　　・	
交付・却下	交付・却下年月日	・　　　　・	・　　　　・	・　　　　・	
	受付年月日	・　　　　・	・　　　　・	・　　　　・	
	発送年月日	・　　　　・	・　　　　・	・　　　　・	
理由				
備考		

各種証明	決裁	・　　　　・	証明事項	証明手数料
　　　　　円領収済	
	決裁	・　　　　・	証明事項	証明手数料
　　　　　円領収済	
	決裁	・　　　　・	証明事項	証明手数料
　　　　　円領収済	
	決裁	・　　　　・	証明事項	証明手数料
　　　　　円領収済	
年月日	生活歴（傷病歴・職業歴等を含む。）	

		

		

		
		
	指導方針	

		

		

		

		

給付年月日	種別	方法	費用額	摘要	取扱者	公的扶助	
			公費負担額	本人負担額				

								

								

								

								

								

								

								

								

経過及び指導年月日
年	月	日