様式第３号（第６条関係）

社会福祉法人等利用者負担軽減対象決定通知書
（社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度）

第　　　　　号

〒

　
　　　　　　　　　　　　　　　様

　　年　　月　　日

　　　印

　鹿嶋市長　

先に申請のありました社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請については，下記のとおり決定しましたので通知します。

被保険者氏名		被保険者番号		

決定年月日	　　年　　月　　日		
　決定事項	
１　承認する	適用年月日　　　　　　年　　月　　日（承認内容）

有効期限　　　　　　　年　　月　　日

確認番号	
２　承認しない	
（理由）	
　　
問い合わせ先
　　　鹿嶋市介護長寿課
　　　住　　所　茨城県鹿嶋市平井１１８７番地１　　
電話番号　０２９９－８２－２９１１