様式第１号（第４条関係）

特殊標章等に係る交付申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
鹿嶋市長　　　　　　　様

　私は，国民保護法第１５８条の規定に基づき，特殊標章等の交付を以下のとおり申請します。
氏名
（漢字）　　　　　　　　　　　　　

（ローマ字）　　　　　　　　　　　　　　	生年月日（西暦）

　　　　　　　　年　　　　月　　　日	
申請者の連絡先

写真
縦4×横3cm
（身分証明書の交付又は使用許可の場合のみ）

住所：〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　

Ｅ-mail ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
識別のための情報（身分証明書の交付又は使用許可の場合のみ記載）
身長：　　　　　　　　　ｃｍ　　　眼の色：　　　　　　　　　　
頭髪の色：　　　　　　　　　　　　　　血液型：　　　　　　　　　（Ｒｈ因子　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

標章を使用する衣服，場所，車両，船舶，航空機等の概要及び使用する標章の数等
（標章又は特殊信号の交付又は使用許可の場合のみ記載）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

（許可権者使用欄）
資格：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

証明書番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　交付等の年月日：　　　　　　　　　　　　　　　

有効期間の満了日：　　　　　　　　　　　

返納日：