様式第１号（第２条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　鹿嶋市議会議長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　鹿嶋市議会議員　　　　　　　　　印

就業等報告書

　鹿嶋市議会政治倫理条例第５条第１項の規定に基づき，次のとおり就業等の報告をします。なお，鹿嶋市議会議長が，この報告書の公開を行うことにについて，同意します。

記

法人等の名称	所在地	役職等	期間